三亚市人民政府关于印发《三亚市新型农村合作医疗制度实施办法》的通知
三亚市人民政府关于印发《三亚市新型农村合作医疗制度实施办法》的通知
三府〔2008〕175号
各镇人民政府，各区管委会，市政府各有关单位：
《三亚市新型农村合作医疗制度实施办法》已经市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
二OO八年七月三十日
三亚市新型农村合作医疗制度实施办法
第一章 总 则
第一条 为了建立覆盖城乡居民的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗卫生服务目标，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《海南省人民政府办公厅关于印发海南省新型农村合作医疗试点意见的通知》（琼府办〔2003〕84号）、《卫生部财政部国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕523号）、《海南省农村合作医疗协调小组办公室海南省卫生厅关于做好新型农村合作医疗补偿方案调整工作的通知》（琼农合〔2008〕8号）等文件精神，结合我市实际，制订本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导，尊重群众意愿；多方筹措资金，保证收支平衡；实行市级统筹，突出大病重病；报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户口在本市的常住农村居民，以户为单位，均可参加农村合作医疗。
第五条 参加合作医疗的农民（以下简称参合农民），享有按规定要求的服务、医疗费用补偿及对合作医疗监督的权利，有按期缴纳参合金和遵守农村合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 新型农村合作医疗制度执行年度为每年1月1日至12月31日。参合农民参合时应进行注册登记，以户为单位办理《合作医疗证》，并持证就医及报销。当年度参加，当年度受益。
第七条 农村五保户、特困残疾人、贫困家庭、烈属及麻风病人等低保人员的个人参合金从农村医疗救助基金中解决，由民政部门统一缴纳。
第二章 组织机构及职责
第八条 市政府成立由市领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“三亚市新型农村合作医疗管理委员会”（以下简称“市合管委”），负责全市合作医疗的组织、协调、监督和管理工作。市合管委的职责是：组织制定和修改农村合作医疗实施办法；审定年度农村合作医疗实施方案；负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；资金的筹集、管理；资金预算、决算的审定；组织考核奖惩等。
市合管委下设办公室，全称为“三亚市新型农村合作医疗管理委员会办公室”（简称“市合管办”），挂靠在市卫生局，是全市农村合作医疗的经办机构，负责日常业务工作。其主要职责是：贯彻执行国家、省、市农村合作医疗政策及市合管委的决议、决定，实施农村合作医疗方案；制定年度农村合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；负责全市农村合作医疗基金的营运和管理，编制基金的预算和决算方案；负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；负责《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核；对镇（区）经办机构实施监督管理，查处各种违规行为；对合作医疗管理人员进行培训和考核；处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；对农村合作医疗参与者提供咨询服务等；定期向市合管委报告工作，执行市合管委交办的其他工作等；承担市合管委的办公室职能。
第九条 各镇（区）成立“新型农村合作医疗管理委员会”（简称“镇或区合管委”）。由各镇（区）领导、卫生院院长（社区卫生服务中心主任）、财政所所长、村委会书记代表和参合农民代表组成。其职责是：负责本镇（区）农村合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；承担上级合管委（办）委托的有关工作；负责宣传、发动、组织本镇（区）辖区内农民参加合作医疗；按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金；协调处理本镇（区）合作医疗的其它事宜等。
镇（区）合管委下设“新型农村合作医疗管理工作站”（简称“镇或区合管站”），办公地点设在镇(区)政府，为镇（区）级经办机构。其职责是：协助镇（区）合管委做好宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作；按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金；配合审定村定点卫生室，对本镇（区）定点医疗机构实施监督管理；负责本镇（区）内农民医药费用报销凭证的审核与报账；及时填报各种报表及有关信息的收集上报；协调处理镇（区）合作医疗的其它事宜，完成镇（区）合管委及市合管办交办的工作等。
第十条 各村委会成立“新型农村合作医疗管理小组”（简称“村合管组”），人员以村委会书记、主任、会计、参合农民代表组成。其职责是：引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；收集并公布有关信息；监督参合农民的就医行为；完成上级合管机构交办的其他工作等。
第十一条 各级经办机构的人员工资，市合管办，河东、河西区合管站的工作经费和开办经费分别列入市财政预算，不得从合作医疗基金中提取。各镇合管站、村合管组的工作经费由各镇（区）财政负责解决。工作经费原则上按农村居民人数安排：10万人以下的按人均不低于1元安排，10万人以上的超出部分按人均0.7元安排。
第三章 基金筹集
第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平为：
（一）参合农民每人每年缴纳20元；
（二）市财政按参加合作医疗人数每人每年补助40元（从2009年起）；
（三）省财政按参加合作医疗人数每人每年补助12元；
（四）中央财政专项转移支付资金按参加合作医疗的人数每人每年补助40元。
第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。
第十四条 各镇（区）政府负责组织、宣传、发动和引导本镇（区）辖区内的农民参加农村合作医疗；征收工作由市财政局协调和指导，各镇财政所，河东、河西合管站负责收缴农民的个人参合金。在收缴到农民个人参合金后，及时出具“海南省政府非税一般缴款书—新型农村合作医疗基金收款收据”。
各征收单位与各级经办机构实行计算机联网管理，在征收期间及时录入参合人数、资金收缴等信息，全面掌握征收进度及工作动态。并加强征收信息资料的管理，按规定程序将各类征收报表及相关资料报各级经办机构备案。
第十五条 每年的第三季度为全市集中征收时间。各镇（区）也可视具体情况确定本镇（区）的征收时间，但必须于每年的11月30日前完成下一年度的征收工作。农民个人应缴纳的参合金可以提前缴纳，但不能逾期补缴。
第十六条 积极推行“滚动式筹资模式”，即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时，在征得本人同意的情况下，定点医疗机构可受托续征（代扣代缴）参合农户的下一保障年度的参合金。
第十七条 参合农民因户口迁移离开本市或死亡的，其所在村委员会应在30日内报告当地合管站，由当地合管站在7日之内到市合管办办理注销手续。
第四章 基金管理
第十八条 合作医疗基金由市合管委及其经办机构进行管理。市合管委在农业银行三亚支行设立三亚市农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存，专户管理，专款专用，不得挤占和挪用。
第十九条 基金的收缴划拨：
（一）参合农民个人应缴费部分由镇财政所或合管站代收后及时转入市农村合作医疗基金财政社保专户；
（二）市财政补助资金由市财政局根据参加农村合作医疗的实际人数，按标准及时划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户；
（三）中央和省财政补助专项资金，经省财政厅、卫生厅对全市参合的实际人数和市财政补助资金的到位情况进行核定后，划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户；
（四）社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的部分，由市红十字会统一接收，并及时纳入市农村合作医疗基金财政社保专户。
第二十条 合作医疗基金由市合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终，市合管办应及时编制合作医疗基金年度决算，报市合管委和财政部门审核。
第二十一条 合作医疗基金分为风险基金和统筹基金。其分配与用途为：
（一）风险基金：历年按规定提取累计达到当年筹资总额的10%后不再提取，主要用于弥补合作医疗基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。
（二）统筹基金：风险基金提取后的统筹基金，全部用于参加合作医疗患者的住院费用、住院分娩费用、门诊治疗病种费用、一般门诊费用的补偿以及二次补偿等。
第五章 基金补偿
第二十二条 合作医疗基金实行门诊住院统筹，按照“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则，规定补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十三条 参合农民凭本户《合作医疗证》到定点医疗机构就诊，或经批准转到市外医疗机构治疗的，享受规定的医疗费用补偿待遇，包括住院、分娩、门诊治疗病种及一般门诊等费用补偿。其补偿病种目录、诊疗项目、用药目录及不予补偿的病种、项目、情形和范围等，按照《海南省新型农村合作医疗病种目录》、《海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录》、《海南省新型农村合作医疗药品目录》、《海南省新型农村合作医疗诊疗项目管理规定》、《海南省新型农村合作医疗医疗服务设施管理规定》等有关规定执行。
《病种目录》中既未列入统筹基金支付医药费的病种，又未列入统筹基金不予支付医药费的病种，须先由定点医疗机构申请并经市合管办批准同意后，统筹基金方能补偿。
《药品目录》中的“乙类目录”药品、《诊疗项目管理规定》中属于基金支付部分费用的诊疗项目所发生的费用，先由参合患者按规定比例自付后，再按本办法的规定补偿（个人自付的具体比例，由市合管办根据基金运行情况灵活确定）。危重症病人在抢救期间使用《药品目录》外药品，或住院患者使用《药品目录》内抗生素产生耐药性需换用《药品目录》外抗生素治疗的，经定点医疗机构申请报市合管办审批同意后，该药品可列入本次住院补偿范围。
住院期间因病情需要及医疗条件所限，经医生建议到有条件的医院进行医学检查所发生的符合补偿范围的检查费用可并入本次住院补偿范围。
住院患者办理入院手续前在门急诊所发生的符合补偿范围的医疗费用，或经审批转诊到上一级医院急诊留观期间所发生的符合补偿范围的医疗费用可并入本次住院补偿范围。
第二十四条 参合农民住院发生的医疗费用达到住院补偿起付线标准的，在扣除个人自付费用及起付线后按补偿比例、在封顶线内给予补偿。
（一）起付线：一类定点医疗机构（指一级或相当一级医疗机构，下同）实行住院零起付，二类定点医疗机构（指二级或相当二级医疗机构，下同）一次性住院费在300元（含300元）以上，三类定点医疗机构（指三级或相当三级医疗机构，下同）一次性住院费在600元（含600元）以上。
参合患者本人一年内有二次或二次以上住院的，起付线只扣除一次，即以上一级医院的起付线为基数扣除。
医疗救助对象因病住院实行零起付，在市内定点医疗机构住院治疗的免收住院押金。其个人自付部分在民政部门《大病医疗救助通知书》确定的救助金额内，由定点医疗机构直接救助再与民政部门结算。
（二）补偿比例：一类定点医疗机构住院费用在300元以内的补偿30%、在300元（含300元）以上的补偿80%，二类定点医疗机构补偿55％，三类定点医疗机构补偿45％。使用纯中药和中医诊疗技术治疗疾病的费用，其补偿比例在同类医疗机构补偿比例的基础上提高10个百分点。
认可其它市县新农合定点医疗机构。市外打工、暂住、探亲或其他原因在其它市县新农合定点医疗住院的，其医疗费用补偿根据当地定点医疗机构级别，按本办法同级同比例补偿支付。
实行住院补偿保底制。参合患者的一次性实际住院补偿比例达不到30%时，按本次住院总费用的30%给予补偿，但一年度里多次住院补偿累计不得超过封顶线。
参合患者未按规定程序办理转诊手续，或自行到市内外非定点医疗机构住院治疗（急抢救除外）的，其补偿比例按低于同级定点医疗机构10个百分点给予补偿,并不享受二次补偿待遇。
正常住院分娩每人定额补助300元，非病理性剖腹产每人定额补助1000元，病理性产妇按住院补偿标准给予补偿。
（三）封顶线：参合患者医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为3万元（含住院、分娩、门诊治疗病种及一般门诊补偿费）。
（四）住院补偿计算办法：参合患者每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从统筹基金中按比例补偿。其计算公式如下：
住院补偿费用=（住院总医疗费用－不予补偿范围费用－起付线）×报销比例
第二十五条 参合农民大额门诊病种，包括《海南省新型农村合作医疗统筹基金支付门诊治疗病种目录》中的15种，以及心脏病并发心功能不全、系统性红斑狼疮、类风湿脊柱僵直变形、慢性盆腔炎、慢性附件炎、颈腰椎间盘突出等共21种。
大额门诊病种在办理《门诊治疗病种证》后按规定给予补偿。其补偿不设起付线，按门诊医药费的50%给予补偿，最高支付限额为每人每年累计1500元。
《门诊治疗病种证》申办程序为：由患者申请，凭二级、三级（含相当二级、三级）医疗机构或专业防治机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到市合管办办理，经市合管办审核后发给《门诊治疗病种证》，享受门诊统筹补偿待遇2年，需要继续治疗的，应重新申请。
第二十六条 参合农民凭《合作医疗证》在一类定点医疗机构及定点村卫生室门诊就诊，其一般门诊费用享受统筹基金补偿。一般门诊费用补偿不设起付线和封顶线、不限定补偿次数，一类定点医疗机构按门诊费用的30%给予补偿，定点村卫生室按门诊费用的20%给予补偿。在二类、三类定点医疗机构，市外医疗机构和非定点医疗机构所发生的一般门诊费用，统筹基金不予补偿。
第二十七条 将婴儿纳入补偿范围。参合孕妇在征收结束后分娩的，其婴儿可以母亲名义捆绑享受新农合补偿待遇，母婴补偿共计不超过封顶线标准。
第二十八条 危、急、重症病人在门诊紧急抢救无效死亡的，其所符合规定的急诊费用（附带《死亡通知书》），由统筹基金按100%给予支付，但最高支付不超过封顶线标准。
第二十九条 因交通事故、误伤和其他意外伤害有责任人承担医疗费用，以及法律、法规规定应由责任人承担医疗费用的，统筹基金不予补偿。无法确定责任人的，定点医疗机构暂不垫付补偿，待按规定程序核实后再如实补偿。
第三十条 实施二次补偿和健康体检活动。每年年终，根据统筹基金结余情况确定是否开展二次补偿（具体办法另行制定）或开展健康体检活动。
第三十一条 医疗费用补偿，按以下方式兑现：
（一）门诊费用补偿
参合农民凭《合作医疗证》等有效证件到一类定点医疗机构及定点村卫生室一般门诊就诊，或凭《门诊治疗病种证》等有效证件到市内定点医疗机构门诊就诊，其门诊费用由定点医疗机构即时垫付补偿；经转诊或审批后在市外医疗机构的门诊治疗病种费用，凭相关证件及资料到市合管办申请补偿。
（二）住院费用补偿
1、在市内定点医疗机构住院的，先由定点医疗机构直接垫付补偿，再由定点医疗机构凭有关住院资料、病历（外伤）、收据等凭证每月到经办机构结算。
2、因医疗条件或病情需要，并经办理转诊手续到市外医疗机构住院治疗的，其医疗费用先由患者垫付，出院后凭服务医疗机构的疾病诊断书（或出院证明书）、病历、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到经办机构办理补偿，经办机构在10个工作日内按比例审批结付。
3、到市合管办报销的医疗费用，根据参合农民意愿，可以在市合管办领取，也可以由市合管办委托当地合管站支付。
第六章 医疗服务管理
第三十二条 新农合医疗服务实行定点管理。市合管办对申请参与合作医疗服务的市、镇（区）、村三级医疗机构，社会办医、村卫生室（个体诊所）及药店实行资格确认，经考核审查合格的，确认为定点医疗机构和定点药店，并签订协议，向社会公布。
第三十三条 定点医疗机构应设置新农合管理科室，配备专(兼)职管理人员，制定和落实便民措施，做好医疗服务管理工作。
第三十四条 定点医疗机构在接诊参合患者时，必须坚持先验证、登记，后处置的原则（急抢救除外），做到人、证相符，杜绝冒名顶替行为。冒名就诊的，医务人员有权扣留其《合作医疗证》，并上缴市合管办或合管站。
第三十五条 定点医疗机构应严格按照规定的医疗技术规范诊疗，因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品，不随意使用进口药品、高价药品，不开大处方、人情方及滥用药、“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目，不随意放宽入院标准，不得挂床住院，引导农民合理就医。同时，规范药品进货渠道，实行药品网上竞价招标或集中配送机制。并增强服务功能，提高服务质量，为参合人员提供良好的医疗服务。
第三十六条 使用《药品目录》以外药品，特殊检查服务项目、重复检查项目时必须经患者签名同意。如未经患者签名同意使用，或虽有患者签名、但违反本办法第三十五条或服务协议等有关规定，其所发生的费用由定点医疗机构自行负担，同时按规定对相关责任人作出处罚。
第三十七条 定点医疗机构必须为参合农民就医提供优惠，尤其要根据本院实际，给予挂号费、床位费、检验费等项目的优惠。同时根据本医院级别制定单病种收费标准，并向社会公布。
第三十八条 实行逐级转诊及双向转诊制度。参合患者在市内定点医疗机构之间转院，或患危重症、癌症、精神病等特殊病种到非定点和市外医疗机构治疗的，不须办理相关转院手续；因医疗条件或病情需要转到市外医疗机构治疗的，由二类或三类定点医疗机构出具转院证明。定点医疗机构要严格转诊制度，既要保证需要转诊的病人及时转院和治疗，又要控制不应该转诊的病人转出，同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗，以减轻农民疾病经济负担，保证合作医疗资金的合理使用。
因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到市定点医疗机构住院或转诊的，可以在就近具备住院条件的医院治疗，但必须在住院七日内由患者亲属或委托人向市合管办报告，并办理相关手续。
第三十九条 定点医疗机构应单独建立合作医疗资金收付账目，做到日清月结，一月一上报，一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间，经经办机构审核后，每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第四十条 做好新农合和农村医疗救助制度的有效衔接工作。市民政部门应与卫生部门协商，并与新农合定点医疗机构签订协议，明确医前、医中救助及费用支付规定。定点医疗机构应积极配合，按照民政部门提供的医疗救助花名册和服务协议，开展门诊和住院医疗费用救助工作。对于医疗救助对象住院，应免收住院押金，先行安排住院治疗，并执行住院补偿零起付。
第四十一条 实行医疗服务质量保证金和检查评估制度。市合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的医疗服务质量保证金，并定期组织检查评估和进行年终考核，按考核评估结果予以返还。考核结果还将作为奖罚及续延定点资格的依据。医疗服务质量保证金的管理办法由市合管办参照市城镇居民基本医疗保险相关办法制定。
笫七章 基金监督
第四十二条 市政府成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会（其中农民代表占20%），每年定期检查、监督基金使用和管理情况。
第四十三条 市合管办应加强对合作医疗基金的预警监测，定期向市合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。市合管委应定期向市合作医疗监督委员会和市人大汇报工作，主动接受监督。
第四十四条 市合管办、各合管站与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及费用支付进行稽查、复核，加强监控。
第四十五条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十六条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末市合管办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布，同时将参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一，至少每季度张榜公布一次，接受农民群众和社会各界的监督。
第四十七条 定点医疗机构应将合作医疗基本用药、基本医疗服务项目价格及农民报销情况公示，实行医疗服务全程监督。
第四十八条 建立举报投诉制度。市合管办、各合管站应向社会公布投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复。
第八章 奖惩机制
第四十九条 市政府对新农合工作实行目标责任管理，纳入年度工作考核内容，对新农合工作成绩显著的镇（区）、定点医疗机构和合作医疗管理人员进行表彰和奖励。
第五十条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者，由有关部门依法查处，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
（一）工作严重失职或违反财政纪律造成合作医疗基金损失的；
（二）贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的；
（三）擅自批准不属合作医疗报销项目的；
（四）擅自更改参加合作医疗人员待遇的；
（五）其它违反合作医疗规定的。
第五十一条 定点医疗机构及其人员有下列行为之一者，由市卫生行政部门或经办机构责令整改，限期改正，拒不整改或整改无明显效果的，将给予通报批评，直至取消定点医疗机构资格。属于医务人员个人行为的，由卫生行政部门或经办机构依法查处，直至取消执业医师资格、乡村医生执业资格。
（一）将未参合患者的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（二）违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；
（三）利用职权开大处方、搭车药、回扣药及串换药品的；
（四）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（五）不执行医疗规范和常规，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（六）虚挂住院病人，造假病历，与患者串通空记账及与未就诊人员串通空记门诊费用套取合作医疗基金的；
（七）其它违反合作医疗管理规定的。
第五十二条 参加合作医疗人员有下列行为之一者，市合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月。
（一）将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用或冒名顶替的；
（二）私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的；
（三）因本人不遵守合作医疗制度规定等原因，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
（四）其它违反合作医疗管理规定的。
第九章 附 则
第五十三条 本办法自2008年9月1日起施行，同时废止家庭账户管理办法。2005年至2008年家庭账户尚未用完的资金，延长使用到2009年12月31日止。截止日后结余的家庭账户资金，将全部并入统筹基金管理。另2008年的住院费用可按规定回溯补偿。
第五十四条 本办法应用中的有关问题由市合管办负责解释。